서울의 한 대학병원에서 의료진이 이동하는 모습.

과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정관리체계 신설…"과다 보상 방지"

보건복지부는 22일 제10차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 필수특화 기능 강화 지원사업과 과잉 우려가 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 논의했다.

복지부는 먼저, 화상·수지접합·분만·소아·뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 수행하는 경우 해당 기능에 대한 보상을 강화한다.

지금까지는 특정질환에 대한 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우에는 24시간 진료에 대한 보상이 없었다.

앞으로는 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 수행하는 경우에는 필수특화기능에 합당한 보상을 받게 된다.

구체적으로 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄2차병원, 지역 병·의원 등과 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행할 예정이다.

공급 감소 분야인 화상, 수지접합, 수요 감소 분야인 분만, 소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 이번 시범사업을 우선 추진하고, 이후 필요분야를 지속해서 발굴해 단계적으로 확대할 계획이다.

복지부 관계자는 "화상, 수지접합 등 환자에게 꼭 필요한 의료를 적시에 공백없이 제공하기 위해 필수특화 기능에 대한 보상을 추진하며, 상급종합병원, 포괄2차 병원과 연계한 지역완결적 의료체계 구축에 도움이 될 것"이라고 말했다.

복지부는 이와 함께, 의료체계 왜곡과 환자 안전에 문제를 야기할 우려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환해 가격과 진료기준 등을 마련할 계획이다.

정부는 실손보험과 결합돼 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 문제가 지속해서 제기돼 지난 3월 비급여 적정관리 혁신방안을 통해 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 발표했다.

그동안 비급여는 시장 자율 영역으로 보았기에 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부에 대한 관리가 어려웠다.

이에, 과잉 우려가 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려해 급여(관리급여)로 조정해 가격과 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용한다.

관리급여 운영 체계도 (자료=보건복지부)

관리급여 대상은 비급여 보고 제도와 상세내역 조사 등으로 비급여 항목별 진료비·진료량과 증가율, 가격 편차 등을 모니터링한다.

이어서, 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 비급여 관리 정책협의체에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의해 관리급여 항목을 선정한다.

또한, 비급여 관리 정책협의체에서 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 뒤 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다.

이와 함께, 관리급여에 대해서는 이용량 변화와 재정부담 수준 등 관리급여 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 해마다 모니터링하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.

복지부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것"이라며 "적정한 비급여 관리로 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련하겠다"고 밝혔다.

문의: 보건복지부 건강보험정책국 보험정책과(044-202-2702), 건강보험지불혁신추진단(044-202-2791), 필수의료지원관 필수의료총괄과(044-202-2664)